Внимание! Вы используете устаревшую версию браузера.
Для корректного отображения сайта настоятельно рекомендуем Вам установить более современную версию одного из браузеров, представленных справа. Это бесплатно и займет всего несколько минут.
Спробувати Оформити передплату
Спробувати Оформити передплату
Актуальні питання медичного страхування. Відмова у виплаті страхового відшкодування за ДМС
Наталія Залевська, начальник юридичного відділу, ПрАТ "СК "КРОНА"

Хто б міг подумати, що однією із найістотніших проблем урегулювання страхових випадків у добровільному медичному страхуванні (ДМС) через понад 20 років існування цього ринку стануть проблеми в кадровій політиці та відсутність належних фахівців на всіх рівнях прийняття рішень щодо урегулювання й оскарження таких рішень.

Розгляньмо будь-яку можливу відмову страхової компанії у виплаті страхового відшкодування за ДМС.

Таке нині популярне словосполучення, як "медичне страхування" у буквальному значенні складається з двох складових: "медичне", яке передбачає щонайменше наявність у страховій компанії фахівців – лікарів з вищою медичною освітою, які, власне, і вирішують питання, бути чи не бути виплаті. І "страхування", що передбачає наявність величезного правового поля, яке регулює ці відносини, – юридичні документи, правила страхування, типові договори тощо.

Здавалося б, немає нічого простішого, аніж поєднати ці дві речі. Але ж ні. Лікар, установлюючи необхідність відмовити у виплаті, орієнтується лише на умови договору страхування, зіставляючи їх зі своїми медичними знаннями, якими, своєю чергою, не володіє ніхто з подальшого ланцюга осіб, які будуть уповноважені розглядати скарги на таку відмову. І це є основною проблемою в подальшому розгляді скарг страхувальників на рішення страхової компанії.

Отже, страхувальник звертається до страхової компанії з приводу, який він вважає страховим, і дістає відмову, оскільки цей випадок, на думку лікаря-фахівця, таким не є. Певна річ, будучи незадоволеним таким рішенням страховика, страхувальник починає шукати варіанти його оскарження та з'ясовує, що регулятором страхових компаній є така організація, як Національна комісія, що здійснює державне регулювання в сфері ринку фінансових послуг (Нацкомфінпослуг). Отже, на її адресу він і подає скаргу.

На відміну від судового позову, скарга в Нацкомфінпослуг не підлягає обкладанню жодним збором чи митом і подають її в довільній формі, що, безперечно, зручно та вигідно для фізичної особи.

Ось із цього моменту в страховика й починаються проблеми. І це проблеми комунікації. Як довести регулятору правоту свого співробітника, який опікується врегулюванням медичних страхових випадків? Як довести державним службовцям, які будуть на засіданні Комісії розглядати цю справу, що медичне рішення – це рішення фахівця й ставити його під сумнів може фактично лише інший, більш кваліфікований фахівець? Як тут треба говорити, щоб бути почутим?

На жаль, споживач страхових послуг у таких випадках захищений більше, оскільки щодо страхових компаній склалася практика презумпції вини. Якщо фахівець не зможе довести комісії, що, наприклад, за діагнозу "Гострий некротичний неінфікований панкреатит" не всі ліки, які приймав хворий, підлягають відшкодуванню відповідно до умов договору страхування, то Нацкомфінпослуг розглядатиме цей випадок як страховий. При цьому виходить, що співробітник страхової компанії, який є лікарем за освітою та фахівцем у своїй сфері, обґрунтовує причину відмови у виплаті страхового відшкодування членам Комісії, які не є фахівцями в галузі медицини.

Отже, фахівець наводить джерела зі спеціалізованого медичного довідника, доводить, що згідно із загальноприйнятими класифікаціями, які враховують етіологію цих захворювань, причинами виникнення захворювання в застрахованого могли бути грубі порушення дієти та норм харчування, токсичний вплив хімічних засобів, зокрема й отруєння. І що всі перелічені вище дії є порушенням страхувальником такого-то пункту договору й підпадають під виняток "Страховим випадком не визнається вчинення Страхувальником будь-якої діяльності, пов'язаної з невиправданим ризиком, що призвело до настання страхового випадку". А також роз'яснює Комісії, що препарат, призначений з метою запобігання можливим ускладненням, є превентивною терапією й також відповідно до укладеного договору ДМС не підлягає відшкодуванню страховиком.

Після такої переконливої промови страхова компанія, безсумнівно, одержує акт про правопорушення законодавства у сфері фінансових послуг, який Нацкомфінпослуг має право винести за результатами проведеного засідання та яким зобов'язує страховика виплатити страхове відшкодування вже задоволеному клієнтові. Таке рішення стало наслідком, передусім, відсутності серед членів Комісії вузькопрофільних фахівців або незалучення таких, які б були компетентні в розгляді медичних питань. З огляду на свої знання людина з медичною освітою, вирішуючи необхідне питання, орієнтується на свої спеціальні знання, тоді як державний службовець оперує лише зрозумілими йому термінами й фактами про існування хвороби в страхувальника та наявність у нього медичної страховки.

Проблематика оскарження рішень про відмову у виплаті страхового відшкодування за ДМС для страхових компаній

Далі в страхової компанії є два зовсім різні шляхи: змиритися з рішенням регулятора та сплатити страхове відшкодування (отже, робота компанії повернеться у своє русло; але негативний випадок зумовлює правило, яке доведеться застосовувати й надалі в подібних ситуаціях) або піти на принцип і доводити свою правоту в інших інстанціях, оспорюючи рішення регулятора.

Оскільки ми розглядаємо весь ланцюг проблематики оскарження, то наступним етапом буде процес судового розгляду цих рішень.

Після того, як страховик фактично не виконав вимоги, викладені в акті про правопорушення законодавства у сфері фінансових послуг, Нацкомфінпослуг виносить суворіший документ – розпорядження (припис) про усунення порушень, передбачене Положенням про застосування Національною комісією, що здійснює державне регулювання у сфері ринків фінансових послуг, заходів впливу за порушення законодавства про фінансові послуги, затверджене розпорядженням Нацкомфінпослуг від 20.11.2012 р. № 2319 і зареєстроване в Мін'юсті 18.12.2012 р. за № 2112/22424, яке вже є для страхової компанії певним обмежником у сфері її страхової та господарської діяльності.

За наявності таких приписів компанія стає їх заручником, оскільки буде певним чином обмежена у свободі страхової діяльності, наприклад в участі в якихось тендерах і закупівлях, адже дуже часто замовники послуг передбачають в умовах своєї тендерної документації відсутність будь-яких штрафних санкцій і розпоряджень Нацкомфінпослуг у компанії – учасника тендера.

Таким чином, з огляду на те, що судові процеси тривають роками, страхова компанія, вирішуючи оскаржувати дії регулятора під час винесення ним акта й розпорядження про усунення правопорушень, має оцінити всі плюси й мінуси своїх дій і розуміти негативні наслідки своїх обмежень, з урахуванням певних періодів і запланованих контрактів, і ще багатьох, багатьох інших факторів.

Позовні заяви на рішення Національної комісії, що здійснює державне регулювання у сфері ринку фінансових послуг, належить подавати до окружного адміністративного суду.

Увесь медичний штат страхової компанії разом із юристами можуть писати томи обґрунтувань вимог позовної заяви, оперуючи найскладнішими та найрозумнішими медичними термінами, та проблема залишиться проблемою: у судді, який розглядатиме вашу справу, також немає медичної освіти. Прочитавши подібний позов, суддя передусім шукатиме процесуальні чи технічні нюанси в рішення Нацкомфінпослуг, які зможуть обумовити задоволення або відмову в задоволенні позову, оскільки вирішувати питання про правомірність відмови на підставі медичних даних він також некомпетентний.

Звісно, до судового процесу можна залучити експерта або фахівця в порядку ст. ст. 68 і 70 Кодексу адміністративного судочинства України, але хто оплатить експертизу, які установи мають право проводити подібного роду експертизи та які питання потрібно поставити експерту?

До того ж страховикові в цьому випадку й невигідно оплачувати експертизу чи наймати стороннього фахівця для доведення своєї правоти, адже в нього в офісі цілий штат фахівців і медичних працівників, які єдині у своїй думці. Та й оспорювана сума відшкодування часом значно менша за витрати на експертизу. Своєю чергою, і Нацкомфінпослуг не зацікавлене проводити експертне дослідження, оскільки вони своє рішення ухвалили та не їм доводити його неправомірність.

Аналізуючи судову практику й подібні спори з Нацкомфінпослуг, прослідковується тенденція, що державний орган переважно виграє кожний свій судовий спір і практики, предметом якої є відмова за ДМС, на ринку практично немає.

Справа № 826/8153/15 (див. ухвалу Вищого адміністративного суду України від 29.03.2016 р. № К/800/52382/15 у справі № 826/8153/15) за позовом ПрАТ "СК "КРОНА" до Нацкомфінпослуг про визнання незаконним і скасування акта № 90/13-15/13/6 від 17.02.2015 р. є у своєму роді, можливо, єдиним прикладом описаної вище ситуації. Справа пройшла першу, апеляційну та касаційну інстанції, і жодна з них не розглядала обставини справи з позиції медичного врегулювання.

На жаль, під час тривалого періоду судових спорів, ПрАТ "СК "КРОНА" було вимушене ухвалити управлінське рішення про виплату сум, зазначених у приписі, для закриття справи про правопорушення, оскільки брало участь у тендері свого стратегічного клієнта. При цьому Страхова компанія не визнала спірний випадок як страховий і в призначенні платежу не вказувала дані про те, що перерахована сума є страховим відшкодуванням. Суди всіх інстанцій моментально відреагували на факт оплати, використовуючи її практично як єдине обґрунтування під час відмови в задоволенні позову.

Вищий адміністративний суд України в ухвалі від 29.03.2016 р. К/800/52382/15 зазначив: "Судами встановлено, що згідно із платіжним дорученням позивачем на користь третьої особи перераховано страхове відшкодування, тобто виконані умови спірного розпорядження", а "згідно наявних матеріалів справи, підтверджується факт наявності хвороби". Ось і все, що потрібно було довести. У цьому випадку істина виявилася для суду не важливіша за технічний момент виконання розпорядження Нацкомфінпослуг. Фактична оплата страхувальнику звела нанівець практично всі докази страхової компанії та поставила крапку в цій справі.

На жаль, у судовій практиці є чимало випадків, коли долю процесів, які могли б стати прецедентами й створити цікаву судову практику, вирішують технічні нюанси.

На цей час, через стрімкий розвиток ринку ДМС, як і раніше, відчувається гостра потреба у фахівцях із медичного страхування, не розроблено можливості залучення незалежних експертів для участі в засіданнях комісії регулятора. До того ж під час розгляду судових спорів в адміністративних процесах залучення медичних експертів здебільшого вважається недоцільним, оскільки їхні висновки лише побічно стосуються предмета позовних вимог.

_____________________________________________
© ТОВ "ІАЦ "ЛІГА", ТОВ "ЛІГА ЗАКОН", 2018

У разі цитування або іншого використання матеріалів, розміщених у цьому продукті ЛІГА:ЗАКОН, посилання на ЛІГА:ЗАКОН обов'язкове.
Повне або часткове відтворення чи тиражування будь-яким способом цих матеріалів без письмового дозволу ТОВ "ЛІГА ЗАКОН" заборонено.

Мати доступ до номерів і всіх статей видання Ви зможете за умови передплати на електронне видання ЮРИСТ&ЗАКОН
Контакти редакції:
uz@ligazakon.ua