Внимание! Вы используете устаревшую версию браузера.
Для корректного отображения сайта настоятельно рекомендуем Вам установить более современную версию одного из браузеров, представленных справа. Это бесплатно и займет всего несколько минут.
Попробовать Оформить подписку
Попробовать Оформить подписку
Актуальные вопросы медицинского страхования. Отказ в выплате страхового возмещения по ДМС
Наталия Залевская, начальник юридического отдела, ЧАО "СК "КРОНА"

Кто бы мог подумать, что одной из самых существенных проблем урегулирования страховых случаев в добровольном медицинском страховании (ДМС) спустя более 20 лет существования данного рынка станут проблемы в кадровой политике и отсутствие надлежащих специалистов на всех уровнях принятия решений по урегулированию и обжалованию таких решений.

Давайте рассмотрим любой возможный отказ страховой компании в выплате страхового возмещения по ДМС.

Такое нынче популярное словосочетание, как "медицинское страхование" в буквальном смысле состоит из двух составляющих: "медицинское", что предполагает как минимум наличие в страховой компании специалистов – врачей с высшим медицинским образованием, которые, собственно, и решают вопрос, быть или не быть выплате. И "страхование", что предполагает наличие огромного правового поля, регулирующего данные отношения, – юридические документы, правила страхования, типовые договоры и т. п.

Казалось бы, нет ничего проще, чем совместить эти две вещи. Но нет. Врач, определяя необходимость отказать в выплате, ориентируется исключительно на условия договора страхования, сопоставляя их со своими медицинскими знаниями, которыми, в свою очередь, не владеет никто из дальнейшей цепочки лиц, которые будут уполномочены рассматривать жалобы на такой отказ. И это является основной проблемой в дальнейшем рассмотрении жалоб страхователей на решения страховой компании.

Итак, страхователь обращается в страховую компанию по случаю, который он посчитал страховым, и получает отказ, поскольку данный случай, по мнению врача-специалиста, таковым не является. Конечно же, будучи недовольным таким решением страховщика, страхователь начинает искать варианты его обжалования и выясняет, что регулятором страховых компаний выступает такая организация, как Национальная комиссия, осуществляющая государственное регулирование в сфере рынка финансовых услуг (Нацкомфинуслуг). Следовательно, в ее адрес он и подает жалобу.

В отличие от судебного иска, жалоба в Нацкомфинуслуг не облагается никаким сбором или пошлиной и подается в произвольной форме, что, несомненно, удобно и выгодно для физического лица.

Вот с этого момента у страховщика начинаются проблемы. И это проблемы коммуникации. Как доказать регулятору правоту своего сотрудника, который занимается урегулированием медицинских страховых случаев? Как доказать государственным служащим, которые будут на заседании Комиссии рассматривать данное дело, что медицинское решение – это решение специалиста и ставить его под сомнение может по факту только другой, более квалифицированный специалист? Как тут надо говорить, чтобы быть услышанным?

К сожалению, потребитель страховых услуг в таких случаях защищен больше, поскольку в отношении страховых компаний сложилась практика презумпции вины. Если специалист не сможет доказать комиссии, что, например, при диагнозе "Острый некротический неинфицированный панкреатит" не все лекарства, которые принимал больной, подлежат возмещению в соответствии с условиями договора страхования, то Нацкомфинуслуг будет рассматривать этот случай как страховой. При этом получается, что сотрудник страховой компании, являющийся врачом по образованию и специалистом в своей области, обосновывает причину отказа в выплате страхового возмещения членам Комиссии, не являющимся специалистами в области медицины.

Итак, специалист приводит источники из специализированного медицинского справочника, доказывает, что согласно общепринятым классификациям, которые учитывают этиологию данных заболеваний, причинами возникновения заболевания у застрахованного могли быть грубые нарушения диеты и норм питания, токсическое воздействие химических средств, в т. ч. отравление. И что все вышеперечисленные действия являются нарушением страхователем такого-то пункта договора и попадают под исключение "Страховим випадком не визнається вчинення Страхувальником будь-якої діяльності, пов'язаної з невиправданим ризиком, що призвело до настання страхового випадку". А также разъясняет Комиссии, что препарат, назначенный с целью предотвращения возможных осложнений, является превентивной терапией и также в соответствии с заключенным договором ДМС не подлежит возмещению страховщиком.

После такой убедительной речи страховая компания, несомненно, получает акт о правонарушении законодательства в сфере финансовых услуг, который Нацкомфинуслуг имеет право вынести по результатам проведенного заседания и которым обязывает страховщика провести выплату страхового возмещения уже удовлетворенному клиенту. Такое решение стало следствием, прежде всего, отсутствия среди членов Комиссии узкопрофильных специалистов либо непривлечения таковых, которые бы были компетентны в рассмотрении медицинских вопросов. В силу своих знаний человек с медицинским образованием при решении необходимых вопросов ориентируется на свои специальные знания, в то время как государственный служащий оперирует лишь понятными ему терминами и фактами о наличии болезни у страхователя и присутствии у него медицинской страховки.

Проблематика обжалования решений об отказе в выплате страхового возмещения по ДМС для страховых компаний

Далее у страховой компании есть два совершенно разных пути: смириться с решением регулятора и заплатить страховое возмещение (таким образом, работа компании вернется в свое русло; но негативный случай порождает правило, которое придется применять и далее в подобных ситуациях) или пойти на принцип и доказывать свою правоту в других инстанциях, обжалуя решение регулятора.

Так как мы рассматриваем всю цепочку проблематики обжалования, то следующим этапом будет процесс судебного рассмотрения данных решений.

После того, как страховщик фактически не выполнил требования, изложенные в акте о правонарушении законодательства в сфере финансовых услуг, Нацкомфинуслуг выносит более грозный документ – распоряжение (предписание) об устранении нарушений, предусмотренное Положением о применении Национальной комиссией, осуществляющей государственное регулирование в сфере рынков финансовых услуг, мер воздействия за нарушение законодательства о финансовых услугах, утвержденное распоряжением Нацкомфинуслуг от 20.11.2012 г. № 2319 и зарегистрированное в Минюсте 18.12.2012 г. под № 2112/22424, которое уже является для страховой компании определенным ограничителем в сфере ее страховой и хозяйственной деятельности.

При наличии таких предписаний компания становится их заложником, поскольку будет некоторым образом ограничена в свободе страховой деятельности, например в участии в определенных тендерах и закупках, ведь зачастую заказчики услуг предусматривают в условиях своей тендерной документации отсутствие каких-либо штрафных санкций и распоряжений Нацкомфинуслуг у компании – участника тендера.

Таким образом, ввиду того, что судебные процессы длятся годами, страховая компания, принимая решение об обжаловании действий регулятора при вынесении им акта и распоряжения об устранении правонарушений, должна оценить все плюсы и минусы своих действий и понимать негативные последствия своих ограничений, с учетом определенных периодов и запланированных контрактов, и еще многих, многих других факторов.

Исковые заявления на решения Национальной комиссии, осуществляющей государственное регулирование в сфере рынка финансовых услуг, подаются в окружной административный суд.

Весь медицинский штат страховой компании совместно с юристами могут писать тома обоснований требований искового заявления, оперируя самыми высокими и умными медицинскими терминами, но проблема останется проблемой: у судьи, который будет рассматривать ваше дело, также нет медицинского образования. Прочитав подобный иск, судья в первую очередь будет искать процессуальные или технические нюансы в решении Нацкомфинуслуг, которые смогут привести к удовлетворению или к отказу в удовлетворении иска, поскольку решать вопрос о правомерности отказа на основании медицинских данных он также некомпетентен.

Конечно, к судебному процессу можно привлечь эксперта или специалиста в порядке ст. ст. 68 и 70 Кодекса административного судопроизводства Украины, но кто оплатит экспертизу, какие учреждения имеют право проводить подобного рода экспертизы и какие вопросы нужно поставить эксперту?

К тому же страховщику в данном случае и невыгодно оплачивать экспертизу или нанимать стороннего специалиста для доказательства своей правоты, ведь у него в офисе целый штат специалистов и медицинских работников, которые едины в своем мнении. Да и обжалуемая сумма возмещения порой гораздо меньше, чем затраты на экспертизу. В свою очередь, и Нацкомфинуслуг не заинтересовано проводить экспертное исследование, поскольку они свое решение приняли и не им доказывать его неправомерность.

Анализируя судебную практику и подобные споры с Нацкомфинуслуг, прослеживается тенденция, что государственный орган преимущественно выигрывает каждый свой судебный спор и практики, предметом которой является отказ по ДМС, на рынке практически нет.

Дело № 826/8153/15 (см. определение Высшего административного суда Украины от 29.03.2016 г. № К/800/52382/15 по делу № 826/8153/15) по иску ЧАО "СК "КРОНА" к Нацкомфинуслуг о признании незаконным и отмене акта № 90/13-15/13/6 от 17.02.2015 г. является в своем роде, возможно, единственным примером описанной выше ситуации. Дело прошло первую, апелляционную и кассационную инстанции, и ни одна из них не рассматривала обстоятельства дела с точки зрения медицинского урегулирования.

К сожалению, в затянувшийся период судебных споров, ЧАО "СК "КРОНА" была вынуждена принять управленческое решение о выплате сумм, указанных в предписании, с целью закрытия дела о правонарушении, поскольку принимало участие в тендере своего стратегического клиента. При этом Страховая компания не признала спорный случай как страховой и в назначении платежа не указывала данные о том, что перечисленная сумма является страховым возмещением. Суды всех инстанций моментально отреагировали на факт оплаты, используя ее практически как единственное обоснование при отказе в удовлетворении иска.

Высший административный суд Украины в определении от 29.03.2016 г. К/800/52382/15 указал: "Судами установлено, что согласно платежному поручению истцом в пользу третьего лица перечислено страховое возмещение, то есть были выполнены условия спорного распоряжения", а "согласно имеющимся материалам дела, подтверждается факт наличия болезни". Вот и все, что требовалось доказать. В данном случае истина оказалась для суда не так важна, как технический момент выполнения распоряжения Нацкомфинуслуг. Фактическая оплата страхователю свела на нет практически все доводы страховой компании и поставила точку в этом деле.

К сожалению, в судебной практике существует много случаев, когда судьбу процессов, которые могли бы стать прецедентами и создать интересную судебную практику, решают технические нюансы.

На сегодняшний день, ввиду стремительного развития рынка ДМС, по-прежнему ощущается острая нехватка специалистов в медицинском страховании, не разработаны возможности привлечения независимых экспертов для участия в заседаниях комиссии регулятора. К тому же при рассмотрении судебных споров в административных процессах привлечение медицинских экспертов зачастую считается нецелесообразным, поскольку их заключения лишь косвенно относятся к предмету исковых требований.

_____________________________________________
© ТОВ "ІАЦ "ЛІГА", ТОВ "ЛІГА ЗАКОН", 2018

У разі цитування або іншого використання матеріалів, розміщених у цьому продукті ЛІГА:ЗАКОН, посилання на ЛІГА:ЗАКОН обов'язкове.
Повне або часткове відтворення чи тиражування будь-яким способом цих матеріалів без письмового дозволу ТОВ "ЛІГА ЗАКОН" заборонено.

Получить полный доступ ко всем номерам и статьям издания Вы сможете оформив подписку на электронное издание ЮРИСТ&ЗАКОН
Контакты редакции:
uz@ligazakon.ua