Внимание! Вы используете устаревшую версию браузера.
Для корректного отображения сайта настоятельно рекомендуем Вам установить более современную версию одного из браузеров, представленных справа. Это бесплатно и займет всего несколько минут.
Попробовать Оформить подписку
Попробовать Оформить подписку
Медицинская реформа: To be or not to be?
Ирина Сенюта, к. ю. н., заведующая кафедрой медицинского права ЛНМУ имени Д. Галицкого, председатель Комитета медицинского и фармацевтического права НААУ, адвокат, управляющий партнер АО "МедЛекс", президент ОО "Фундация медицинского права и биоэтики Украины"

Одним из особо контроверсионных вопросов государственной политики Украины является медицинская реформа, ее вызовы, проблемы и преимущества. Медицинская реформа стартовала с Закона Украины "О государственных финансовых гарантиях медицинского обслуживания населения" от 19.10.2017 г. (далее – Закон о медреформе).

Только войдя в правовую плоскость, эта реформа попала "под угрозу" неконституционности, ведь в Конституционный Суд Украины обратились субъекты права на конституционное представление – 59 народных депутатов, которые просят признать это представление неотложным и рассмотреть в течение одного месяца на основании ст. 75 Закона Украины "О Конституционном Суде Украины".

Конституционному Суду Украины будет непросто, ведь на чаше весов "будут взвешиваться": на одной – основополагающая гарантия прав человека, уже высказанные правовые позиции данного Суда, а на другой – нормативные метаморфозы, которые призваны изменить национальную модель здравоохранения, и все это будет осуществляться на фоне непростой политической мозаики.

Привлечем внимание к двум правам человека в сфере здравоохранения, которые получили новелльный подход к регламентации в условиях реформы, а именно право на свободный выбор врача и право на безоплатную медицинскую помощь в государственных и коммунальных учреждениях здравоохранения.

Реализация права на свободный выбор врача переполнена многочисленными нормативными диссонансами. В соответствии с п. "д" ч. 1 ст. 6; ч. 1 ст. 38 Закона Украины "Основы законодательства Украины о здравоохранении" (далее – Основы), ч. 2 ст. 284 Гражданского кодекса Украины пациент имеет право на свободный выбор врача, если последний может предложить свои услуги.

В п. 3 ч. 1 ст. 6 Закона о медреформе закреплено право пациента на выбор врача в порядке, установленном законодательством. Согласно ст. 9 этого же Закона в случае необходимости в медицинских услугах и лекарственных средствах по программе медицинских гарантий пациент или его законный представитель реализует свое право на выбор врача путем представления предоставителю медицинских услуг декларации о выборе врача, предоставляющего первичную медицинскую помощь. Предоставление медицинских услуг и лекарственных средств по программе медицинских гарантий, связанных со вторичной, третичной, паллиативной медицинской помощью и медицинской реабилитацией, осуществляется по направлению врача, предоставляющего первичную медицинскую помощь, или лечащего врача в порядке, предусмотренном законодательством, кроме случаев, когда согласно законодательству направление врача не требуется.

В ст. 351 Основ вопрос выбора врача также регламентирован, однако предусмотрено ограничение свободы выбора, как и в Законе о медреформе. В соответствии со ст. 351 Основ закреплен общий порядок выбора семейного врача, однако подзаконные акты на его детализацию Минздравом Украины на сегодняшний день еще не приняты, а следовательно процедуры не определены. На вторичном и третичном уровнях предоставления медицинской помощи не предусмотрен свободный выбор врача, ведь указано, что лечащего врача по предоставлению вторичной или третичной медицинской помощи в учреждении здравоохранения, обеспечивающем предоставление такой помощи, определяет руководитель этого учреждения или уполномоченное им на принятие соответствующих решений лицо (ст. ст. 352, 353 Основ). Хотя не следует забывать о норме ч. 2 ст. 34 Основ, в которой гарантировано право пациента требовать замены врача.

Предоставление медицинской помощи пациентам на вторичном уровне осуществляется: 1) по направлению лечащего врача по предоставлению первичной медицинской помощи; 2) по направлению лечащего врача учреждения здравоохранения, обеспечивающего предоставление вторичной (специализированной) или третичной (высокоспециализированной) медицинской помощи; 3) без направления предоставляется пациентам, которые обратились к: а) акушеру-гинекологу; б) стоматологу; в) педиатру; а также а) пациентам с хроническими заболеваниями, находящимся на диспансерном учете в данном учреждении здравоохранения; б) пациентам, находящимся в неотложном состоянии.

Аналогично установлены условия для уровня третичной медицинской помощи в соответствии со ст. 353 Основ. Третичная помощь предоставляется пациентам: 1) по направлению лечащего врача по предоставлению первичной или вторичной (специализированной) медицинской помощи; 2) по направлению учреждения здравоохранения, обеспечивающего предоставление первичной, вторичной (специализированной) или третичной (высокоспециализированной) медицинской помощи, в том числе и другой специализации; 3) без направления предоставляется: а) пациентам с хроническими заболеваниями, находящимся на диспансерном учете в соответствующем высокоспециализированном многопрофильном или однопрофильном учреждении здравоохранения; б) пациентам, находящимся в неотложном состоянии.

Следовательно, как представляется, возможность пациента регламентирована в рамках одного законодательного акта – Основ, но наблюдается нормативное разнообразие в подходах: с одной стороны, пациент может выбирать любого врача, однако с другой – выбор преисполнен преград этапности.

Снова-таки наблюдается нормативная коллизионность, которую следует решать сквозь призму письма Минюста № 758-0-2-08-19 в пользу специальной нормы. Выясняя, какая же из норм является специальной, обратим внимание на то, что ст. ст. 6 и 38 Основ касаются именно прав пациента, а ст. 351 – 353 Основ – порядка предоставления медицинской помощи разных видов.

Итак, есть основания утверждать, что при внутренней коллизионности норм специальными будут те, которые касаются прав пациента. Без сомнения, такая внутризаконодательная спорность должна быть устранена путем внесения изменений в Основы и выбора единой модели для регламентации осуществления права на свободный выбор врача.

Закон о медреформе будет специальным, ведь регламентирует порядок предоставления медицинской помощи за счет средств Государственного бюджета Украины по программе медицинских гарантий.

Подытоживая, приходим к выводу: 1) при предоставлении медицинской помощи по программе медицинских гарантий право пациента на свободный выбор врача ограничено выбором врача первичного звена; 2) при предоставлении медицинской помощи вне пределов программы свободный выбор должен обеспечиваться на основании ст. ст. 6 и 38 Основ.

Закон о медреформе оперирует терминосочетанием "медицинская услуга", дефиниция которой предложена в ст. 3 Основ, а именно услуга по медицинскому обслуживанию населения (медицинская услуга) – услуга, предоставляемая пациенту учреждением здравоохранения или физическим лицом – предпринимателем, которое зарегистрировано и получило в установленном законом порядке лицензию на осуществление хозяйственной деятельности по медицинской практике, и оплачиваемая ее заказчиком.

К сожалению, из предложенного определения непонятна правовая суть данного словосочетания, ведь некорректно определять термин через его же обозначение. В доктрине есть множество подходов к пониманию правовых конструкций "медицинская услуга" и "медицинская помощь", проанализировав которые, можем прийти к выводу, что "медицинская услуга" и "медицинская помощь" – это разные понятия, о чем указано и в Решении Конституционного Суда Украины от 29.05.2002 г. (дело о безоплатной медицинской помощи) (далее – Решение КСУ 2002).

По нашему мнению, под медицинской услугой следует понимать действие или совокупность действий медицинских работников, направленных на профилактику, диагностику, лечение и реабилитацию, а также по беременности и родам, которые имеют самостоятельное завершенное значение и стоимостный характер, тогда как медицинская помощь является технологически завершенной совокупностью услуг (процедур) медицинского характера.

При формировании авторской редакции дефиниции понятия "медицинская услуга" учтены доктринальные позиции, национальное законодательство и нормопроекты. В частности, в "Словаре украинского языка" услуга определена как действие, поступок, который дает пользу, помощь другому. Для выяснения содержательного наполнения услуги важно проанализировать Временный отраслевой классификатор медицинских процедур (услуг) и хирургических операций, утвержденный приказом Минздрава Украины от 14.02.2007 г. № 67. Считаем, что именно медицинская услуга (процедура) является составляющей медицинской помощи, а не наоборот.

Одним из самых сложных является вопрос безоплатного предоставления медицинской помощи в государственных и коммунальных учреждениях здравоохранения, что гарантировано ст. 49 Конституции Украины.

Проанализировав Конституцию Украины, Закон о медреформе, Решение КСУ 2002 и Решение Конституционного Суда Украины от 25.11.98 г. (дело о платных медицинских услугах) (далее – Решение КСУ 1998), приходим к следующим выводам:

1) из определения терминоконструкции "программа государственных гарантий медицинского обслуживания населения (программа медицинских гарантий)" следует, что речь идет о гарантированном государством объеме медицинских услуг, которые будут предоставляться за средства Государственного бюджета Украины.

Однако в Решении КСУ 2002 Конституционный Суд Украины указал, что считает неприемлемыми с позиций предписания ч. 3 ст. 49 Конституции Украины предложения отдельных государственных органов относительно необходимости установления каких-либо рамок безоплатной медицинской помощи в виде ее гарантированного уровня, предоставления такой помощи только несостоятельным слоям населения или "в рамках, определенных законом" и т. п.

Следовательно, еще в 2002 году Конституционный Суд Украины определился, указав свою позицию относительно гарантированного уровня, и сформулировал правовую позицию: "в государственных и коммунальных учреждениях здравоохранения медицинская помощь предоставляется безоплатно" надо понимать так: в государственных и коммунальных учреждениях здравоохранения медицинская помощь предоставляется всем гражданам независимо от ее объема и без предварительного, текущего или следующего их расчета за предоставление такой помощи.

Акцентируем внимание на позиции Конституционного Суда Украины, который четко определился о полноте объема медицинской помощи. Кроме того, в ст. 22 Основного Закона государства указано, что при принятии новых законов или внесении изменений в действующие законы не допускается сужение содержания и объема существующих прав и свобод.

Толкование словосочетания "сужение содержания и объема прав и свобод человека и гражданина" Конституционный Суд Украины осуществил в Решении от 22.09.2005 г. (дело о постоянном пользовании земельными участками): "согласно ст. 22 Конституции Украины конституционные права и свободы гарантируются и не могут быть отменены (часть вторая), при принятии новых законов или внесении изменений в действующие законы не допускается сужение содержания и объема существующих прав и свобод (часть третья). Отмена конституционных прав и свобод – это их официальная (юридическая или фактическая) ликвидация. Сужение содержания и объема прав и свобод является их ограничением. В традиционном понимании деятельности определяющими понятие содержания прав человека являются условия и средства, которые составляют возможности человека, необходимые для удовлетворения потребностей его существования и развития. Объем прав человека – это их сущностное свойство, выраженное количественными показателями возможностей человека, которые отражены соответствующими правами, не являющимися однородными и общими".

При этом Конституционный Суд Украины указал, что общепризнанным является правило, по которому сущность содержания основного права ни в коем случае не может быть нарушена.

Конечно, в аспекте приведенного возникает логичный вопрос: не сузил ли Закон о медреформе содержание и объем права, гарантированного ст. 49 Конституции Украины.

Учитывая формулировку конституционной нормы, ее толкование Конституционным Судом Украины, можно утверждать, что Закон о медреформе таки ограничивает содержание и объем права на безоплатную медицинскую помощь в государственных и коммунальных учреждениях здравоохранения.

2) в Решении КСУ 2002 указано, что, в частности, понятие медицинской помощи, порядок предоставления медицинских услуг, которые выходят за пределы медицинской помощи, на платной основе в государственных и коммунальных учреждениях здравоохранения и перечень таких услуг должны быть определены законом. Итак, снова возникает логичный вопрос: именно ли Закон о медреформе является тем законом, который разграничивает медицинскую помощь и медицинские услуги, выходящие за пределы медпомощи, и позволяет последние предоставлять за плату?!

Как представляется, нет, ведь анализ Закона о медреформе дает основания утверждать, что:

1) сегодня именно перечень услуг, которые будут предоставляться за средства государственного бюджета, должен быть установлен законом о Государственном бюджете Украины (ч. 5 ст. 4 Закона о медреформе: программа медицинских гарантий утверждается Верховной Радой Украины в составе закона о Государственном бюджете Украины на соответствующий год), а не, как указано Конституционным Судом Украины, перечень медицинских услуг за пределами медицинской помощи, которые будут предоставляться за плату. Такие изменения нормативных акцентов свидетельствуют и об изменении конституционной концепции;

2) Закон о медреформе, как думается, нормативно построен по следующей схеме: медицинские услуги как составляющие медицинской помощи разных видов (ч. 1 ст. 4 Закона о медреформе);

3) непонятным представляется изменение правовой природы с трансформацией медицинской услуги из безоплатной в оплатную, если иногда это зависит исключительно от механизма обращения пациента. Для примера, если пациент обращается за вторичной помощью без направления семейного врача, то это платная услуга, а если вторичная помощь будет предоставляться по направлению семейного врача и будет включена в программу медицинских гарантий, то безоплатно. То есть тот же объем медицинской помощи в зависимости от способа получения может предоставляться и платно, и безоплатно;

3) нередко возникают дискуссии относительно баланса конституционных статей 49 и 95, последняя из которых предусматривает, что исключительно законом о Государственном бюджете Украины определяются любые расходы государства на всеобщие нужды, размер и целевое направление данных расходов.

Конституционный Суд Украины уже сегментарно, в аспекте сферы социальной защиты, высказал свою позицию относительно содержания ст. 95 Конституции Украины в своем Решении от 25.01.2012 г. В частности, Суд указал: "уровень государственных гарантий права на социальную защиту должен отвечать Конституции Украины, а цель и средства изменения механизма начисления социальных выплат и пособия – принципам пропорциональности и справедливости". Как представляется, уровень государственных гарантий права на медицинскую помощь закреплен именно в ст. 49 Основного Закона Украины. Кроме того, следует указать, что при конкуренции общей и специальной нормы именно норма ст. 49 Конституции Украины будет специальной, ведь является составляющей конституционного правового статуса человека и гражданина.

ВЫВОД:

Подытоживая, заметим, что это только несколько капель в океане контроверсий, связанных с медицинской реформой, которые требуют взвешенных оценок при толковании норм закона и признании "степени" его конституционности, но, прежде всего, важно при нормопроектировании помнить о правовой определенности и совершенстве изложения норм права. Конституционный Суд Украины в Решении от 22.09.2005 г. указал: "из конституционных принципов равенства и справедливости следует требование определенности, ясности и недвусмысленности правовой нормы, поскольку иное не может обеспечить ее одинаковое применение, не исключает неограниченности трактования в правоприменительной практике и неизбежно приводит к произволу". На примере регламентации двух прав человека в сфере здравоохранения освещен спектр проблем, которые могут влиять на правореализацию и правоприменение, а следовательно, могут служить порождению проблем с соблюдением прав человека.

_____________________________________________
© ТОВ "ІАЦ "ЛІГА", ТОВ "ЛІГА ЗАКОН", 2018

У разі цитування або іншого використання матеріалів, розміщених у цьому продукті ЛІГА:ЗАКОН, посилання на ЛІГА:ЗАКОН обов'язкове.
Повне або часткове відтворення чи тиражування будь-яким способом цих матеріалів без письмового дозволу ТОВ "ЛІГА ЗАКОН" заборонено.

Получить полный доступ ко всем номерам и статьям издания Вы сможете оформив подписку на электронное издание ЮРИСТ&ЗАКОН
Контакты редакции:
uz@ligazakon.ua